Coosalud habla de los hallazgos de la Supersalud sobre el MIAS

A inicios de noviembre de 2021 la Superintendencia de Salud anunció que la EPS Coosalud seguirá ejecutando por dos años más el Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS). 

Coosalud, que actualmente tiene 48 mil usuarios en el departamento, fue autorizada desde el 01 de mayo de 2016 para la operación del aseguramiento durante cinco años y, el 30 de abril del presente año, la medida fue prorrogada por seis meses más, tiempo que se venció el pasado 31 de octubre. Pero la Supersalud hizo una nueva prórroga, por dos años más.

El modelo, que busca llevar cobertura a la totalidad de la población del Guainía, en su mayoría indígenas, ha sido constantemente evaluado por la Superintendencia. Durante una visita que se realizó en febrero de 2021, el equipo de la entidad encontró avances en la ejecución del plan, pero también detectó aspectos por mejorar entre los actores del MIAS: Secretaría de Salud Departamental, Hospital Manuel Elkin Patarroyo IPS S.A.S. y la EPS Coosalud.

Según la Superintendencia, entre los principales hallazgos:

• Se evidenciaron acciones conjuntas entre los tres actores acordes con las prioridades del Plan Territorial de Salud para la caracterización de los grupos de riesgo. De esta caracterización se tiene un avance del 46,75% sobre la meta planteada.
• A pesar de la inclusión de participación indígena en la elaboración del modelo y en la conformación del Comité de Participación Indígena (COPAI), los acuerdos no se han materializado.
• El modelo ha logrado mantener la oferta de servicios de especialidades médicas, en la modalidad de telemedicina a pesar de los problemas de conectividad propios del área geográfica. Sin embargo, se observan cifras bajas de consulta en los datos reportados por los actores.
• Las condiciones geográficas del territorio hacen que el traslado tanto de pacientes como de equipos de salud desde y hacia las comunidades, sea principalmente por vía fluvial, lo que incrementa costos y tiempos de traslado, impactando negativamente las coberturas de salud esperadas, así como la oportunidad de la atención.
• Por cambios en los operadores de la infraestructura del Hospital ME Patarroyo IPS S.A.S., no existe continuidad en los procesos administrativos y financieros.

Entrevista

Para ampliar sobre estos hallazgos y la continuidad del MIAS hasta 2023, EL MORICHAL conversó telefónicamente con Olga Aguilar, gerente Regional Centro de Coosalud.

¿Qué significa para la EPS continuar trabajando dos años más?

Es la oportunidad de responder estos próximos dos años a la población del departamento de Guainía sobre la viabilidad del modelo. 

Entendemos que, para todos los actores, los cinco años anteriores, esta experiencia fue nueva y única en Colombia. Nosotros, más que nadie, queremos desde el aseguramiento, mostrar que hay cosas que sí se pueden hacer y tenemos una población por atender y cuidar.

¿Por qué la caracterización de los grupos de riesgo avanzó apenas un 46,75%?

Uno de los componentes principales del modelo es la caracterización de la población, que busca que conozcamos los factores de riesgo que tiene cada uno de los afiliados desde el punto de vista del aseguramiento, para realizar las intervenciones necesarias y evitar la morbilidad y mortalidad de la población.

Nosotros estamos reforzando todas nuestras acciones desde los procesos de caracterización, para elevar esos porcentajes. Y no solamente eso, lo que queremos es intervenir esos factores de riesgo que se identifiquen en la caracterización, para disminuir la morbimortalidad de la población. 

La Supersalud también hace referencia al Hospital. Dice que no existe continuidad en los procesos administrativos y financieros. Eso es delicado porque no se sabe realmente cuánta plata y cómo se ha gastado, en los servicios ofrecidos por el centro médico…

Ese componente lo estamos abordando desde el punto de vista de información financiera y contable para poder tener toda la evidencia de las prestaciones que se hicieron y qué costo tuvieron esas atenciones.

Lo que estamos planteando para los siguientes dos años es tener esas lecciones aprendidas, de cuáles son efectivamente los registros que no podemos descuidar, qué tenemos que atender y qué tenemos que registrar en nuestra contabilidad para todos los actores del sistema, de tal forma que nos permita tomar mejores decisiones.

Otro tema que parece aún más preocupante tiene que ver con el balance “negativo” en materia de cobertura en la zona rural. Llegar a esa población dispersa era el eje principal del MIAS, ¿Por qué no se cumplió? 

Ese es el gran reto que tiene el MIAS, de llegar a las comunidades de toda la zona dispersa.

El modelo tiene unos planteamientos de unas frecuencias de actividades que, en el análisis, tanto de costos como de recursos para la operación, en los cinco años no se pudieron ejecutar.

Entonces, parte de lo que nosotros, en conjunto con la entidad territorial hemos elevado al Ministerio, es la posibilidad de ejecutar lo que a nivel de costos y recursos es posible para el departamento.

Otro tema, que no hace parte de los hallazgos, pero que es relevante para la población, tiene que ver con los albergues u hogares de paso. Desde octubre del año pasado la EPS dejó de pagar este servicio a los operadores, ¿qué está pasando?

Lo que nosotros estamos esperando es una definición del Ministerio de Salud sobre la fuente de financiación de los albergues. Entonces, una vez tengamos claridad en esto se procederá a ejecutar todos los procesos de facturación, auditoría y pagos para que los albergues tengan ese recurso para garantizar la operación.

Pero concretamente, ¿por qué no hay claridad en esa fuente de financiación?

Porque dentro del modelo y sus recursos, no está definida la fuente de financiación de albergues, porque el albergue no es un servicio de salud. Entonces, toda la financiación tiene unos componentes de servicios de salud que se prestan a la población y transporte del paciente cuando hay que sacarlos de comunidades hacia Inírida o de Inírida hacia Bogotá. Pero el componente de alojamiento, que son específicamente los hogares de paso o los albergues, no está definido.

Por esa razón hubo un stand-by en el flujo de recursos hacia estos prestadores, porque no es claro la fuente de dónde se financia. 

Pero si el modelo completó cinco años a inicios de 2021, porque solo durante este último año ha sido más visible esta problemática. Es decir, cómo se hizo en años anteriores: ¿Quién pagó, de dónde salió la plata?

Cuando el servicio al que acude el usuario es un servicio del Plan de Beneficios de Salud (PBS), se presta como PBS, y cuando es un servicio no PBS se presta como no PBS.

Los hogares de paso o albergues son un servicio no PBS. Nosotros lo garantizamos, y se recobran. Sin embargo, en el modelo todos los servicios relacionados como no PBS, al momento de ser recobrados no tenían una claridad y una definición para el recobro. 

Por esa razón, el Ministerio se pronunció y dijo que ellos tenían que definir cuál era esa fuente para que no existieran inconvenientes en los procesos relacionados con los recobros. Esa notificación fue hecha en el último trimestre del año pasado.

Es decir que hasta mitad del año pasado ustedes hicieron el pago a los albergues, pero no han logrado recobrar ese dinero ante el departamento… 

Nosotros escalamos al Ministerio esa solicitud de aclaración y fueron ellos quienes nos dijeron que evaluaría cuál iba a ser la fuente, porque efectivamente eso no había quedado contemplado. Y que en razón de ello no debíamos proceder como lo habíamos estado haciendo. 

¿Eso de “preceder” qué significa?

Que no siguiéramos haciendo los pagos a los albergues como estábamos haciendo antes de 2020.

¿A cuánto asciende el monto que ha pagado Coosalud por servicio de albergues durante todo este tiempo?

No tengo una cifra en este momento. 

¿Cuándo habrá respuesta del Ministerio de Salud frente a la fuente de financiación de los albergues?

El Ministerio dice que en este momento ya tienen un proyecto de resolución, que lo harán oficial. Pero no tenemos todavía una fecha concreta.

¿Si en este momento hay algún paciente que requiera de atención especializada en Bogotá, esta persona no podría hacer uso de los albergues?

Si, de hecho, lo estamos garantizando. No se ha suspendido ninguna de las remisiones ni urgentes ni programadas, que son las ambulatorias, para los pacientes que requieren atenciones fuera del departamento. 

Pero ya uno de los albergues dijo que no continuaría la operación por falta de recursos. ¿Cómo se va a garantizar esa atención’

Tenemos un backup de albergues. En caso de que los albergues que han venido estos cinco años atendiendo a Guainía no puedan operar, tenemos la otra red de albergues.